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医疗纠纷案 人身损害

2017-12-07 16:39:44 吴安成律师网 阅读

一、医疗损害与过错责任

诊疗有过失,医方应否担责任?

 

基本案情及争议焦点:

   2008624日,邓某因感身体不适送至被告处急诊室,被告某滨海医院诊断为下壁心梗,当日下午在被告处死亡。市医学会医疗事故鉴定书认为,医院诊疗行为存在过失,患者入急诊室后,心电图已明确显示病情,医院未采取任何措施,甚至连基本的吸氧、建立静脉通道等治疗措施也未实施。急诊室于当日1455即接到急救电话,应做好充分的抢救准备,但在患者入院后心电活动极不稳定的情况下,未采取就地抢救措施,即盲目转入病房,加重了患者心肌缺血。病房抢救措施也不得力,患者入住病房后,专业医师应以最快的速度实施有效有救护,防猝死,而不应按部就班地进行体格检查,回值班室下医嘱等,让患者坐起喝水更为不妥。1549患者出现心脏骤停,应迅速除颤,行心肺复苏等抢救,但值班医师先行拍背、吸痰后才组织其他抢救,直到1615才行首次电除颤,抢救不规范。邓某父母诉至法院,要求判被告支付丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、处理事故人员的误工费、精神损害抚慰金等各项费用共计299018.34元。

争议焦点:医疗机构应对其诊疗过失承担责任吗?如何认定医疗机构是否存在过失?

裁判要点:

1.医疗损害适用过错责任原则。侵权责任法规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因此,医疗损害责任原则上适用过错责任原则。根据过错责任原则,原告承担过错的举证责任。即遭受损害的患者应当证明医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错。只有在《侵权责任法》第58条规定的几种特殊情形下,如医务人员在诊疗活动中有违规行为、隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料等,才适用过错推定责任原则,并实行举证责任倒置,由医疗机构负责证明其在诊疗活动中没有过错。

2.本案医疗损害责任认定。公民的生命健康权依法应予保护。被告诊疗行为上过失是造成邓某死亡的次要原因,为此,对给原告的损失依法应当承担相应的民事赔偿责任。邓某患有急性下壁心肌梗死疾病,即使早期积极干预,病死率也较高,因此,应减轻被告的责任,故判决被告某滨海医院赔偿两原告丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、误工费、精神损害抚慰金等各项费用共计140974.26元。

   同类案件处理要旨

   因诊疗活动引的纠纷,适用一般过错责任原则。医疗机构及其医务人员从事诊疗活动有过错的,医疗机构才承担损害赔偿责任。医疗机构承担医疗损害责任的构成要件是:

   1.医疗机构、医务人员实施了诊疗活动。所谓诊疗活动,根据《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定,是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。诊疗活动力涵盖诊断、治疗、护理等各个环节,包括对疾病的诊断;对病症的药物治疗、手术治疗、物理治疗等;以计划生育为目的的医学措施,如接生、流产、结扎手术等;疾病预防措施,如体检、儿童接受预防接种等。诊疗活动的主体为医疗机构和医务人员。对因医务人员包括医生和护士的诊疗活动给患者造成损害的,由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担的责任为单位责任。

   2.患者遭受了实际损害。医疗机构的诊疗活动给患者造成的损害主要为人身损害,包括患者的身体健康和生命安全等。也包括患者因人身损害所遭受的财产损失,如因错误诊疗行为需要多支付的医疗费、护理费、误工费等。

   3.诊疗活动与损害结果之间存在因果关系。即患者所遭受的损害是由医疗机构及其医务人员的诊疗活动造成的。医疗机构只有因其诊疗活动给患者造成损害的,才向患者承担医疗损害责任。

   4.医疗机构或医务人员存在主观过错。医疗机构及其医务人员从事诊疗活动有过错的,医疗机构才承损害赔偿责任。判断医疗机构及其医务人员是否有过错,以其是否尽到医疗机构和医务人员应当尽到诊疗义务为标准。根据过错责任原则,原告承担过错的举证责任。即遭受损害的患者应当证明医疗机构及其医务人员在诊疗中存在过错。


二、判断医疗过失的标准

医生误诊,医疗过失如何认定?

基本案情及争议焦点

   22岁的徐某经鼓楼区某三级甲等大医院诊断,被告知患上了淋巴癌。据医生表示,徐某病情已呈恶化状态,最多只能活5个月。至此,徐某在该院接受了9次化疗。化疗把徐某折磨得死去活来,连上卫生间都要母亲扶着进出。被预言活不过5个月的徐某,似乎创造了生命的奇迹5年之后,徐某还顽强地活着。因左耳淋巴结肿大到该院检查,医生仍定性为淋巴癌,且属中度恶性。同年109日,徐某因左颈淋巴结肿大,接受该院另一科室医生检查,结论是不支持原有诊断,建议转上海会诊。同年,徐某拖着弱不禁风的病体,来到上海某医院。该院专家诊断徐某并非患有淋巴癌,而是类风湿性关节炎。回到南京后,徐某将误诊断医院告上鼓楼区法院,索赔30万元。该院委托北京肿瘤医院诊断,诊断结论排除了淋巴癌的可能。

争议焦点:医生误诊,医院是否承担赔偿责任?如何认定医疗机构是否存在过失?

1.判断医疗过失的标准。判决医疗机构及其医务人员是否有过错,以其是否尽到医疗机构和医务人员应当尽到注意义务为标准。认定医疗机构及其医务人员是否有过错,应当采用客观标准,即以损害发生当时临床所能够达到的医疗技术水平来衡量医务人员是否应尽到了注意义务。判断医务人员是否尽到诊疗义务,要看同一时期同一般医务人员在同一情况下能够尽到的注意义务。医务人员应尽到注意义务,并不是完全能够被法律、法规、规章及有关诊疗规范操作规程和要求所涵盖。在法律法规没有明晚的情况下,判断医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务,要看该医务人员在进行诊疗行为时,其医疗技术、医疗措施、注意程度等是不是符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所遵循的同一标准。

2.本案医疗过失的认定。鼓楼区法院审理认为,作为一家三级甲等医院,该院对类风湿关节炎应有准备确诊能力。主治医生未经会诊,就认定徐某患上淋巴癌,此为过失一;在对徐某实施化疗期间,未重视其病情,仍继续化疗,导致原告损失和伤害扩大,此为过失二。据此,法院认为这家医院对误诊有过错,判决赔偿徐某各项损失12万余元,其中精神损失费为5万元。

 

同类案件处理要旨

医务人员的诊疗义务,也就是侵权责任法通常所讲的注意义务,是指医务人员在实施医疗行为的过程中,依据法律、法规、规章以及有关诊疗规范,通过谨慎的作为和不作为,尽到与当进的医疗水平相应的诊疗义务。医务人员违反诊疗义务,给患者造成损害的,即可认定医务人员具有侵权责任法规定的诊疗活动中存在过错,为此,医疗机构应当承担赔偿责任。如何认定医务人员是否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,需要注意把握以下几点:

   1.判决医务人员是否尽到诊疗义务的一个重要方面,是要看诊疗行为是否符合法律、法规、规章以及有关诊疗规范的具体要求。有关医疗方面的法律、法规、规章以及有关诊疗行为的操作规程和要求作了详细规定,医务人员的诊疗行为是否遵守和执行了这些操作规程和要求,是认定其是否尽到诊疗义务的重要依据。

2.判断医务人员是否尽到诊疗义务,要看同一时期一般医务人员在同一情况下能够尽到的注意义务。医务人员应尽的注意义务,并不是完全能够被法律、法规、规章及有关诊疗规范操作规程和要求所涵盖。在法律法规没有明晚的情况下,判断医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务,要看该医务人员在进行诊疗行为时,其医疗技术、医疗措施、注意程度等是不是符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所遵循的同一标准。即要看一般情况下其他医务人员能够尽到的注意义务。

  3.判断医务人员是否尽到了诊疗义务,还要适当考虑地区、医疗条件等因素。经济条件相对落后的医疗机构在资金、技术、设备、人才等方面都落后于经济发达地区,其医疗水平很难达到发达地区的水平。同一地区的不同医疗机构其医疗条件也不相同,综合性大医院往往资金雄厚、设施齐全、技术先进,而小医院或诊所在各个方面与大医院相比都差距太远。因此,判断医务人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,还要考虑不同地区、不同医疗条件等因素对于医疗活动所产生的影响。需要注意地是,并不是所有的医疗纠纷中认定医务人员的注意义务都要考虑地区、医疗条件等因素,对于诊疗规范中规定的一般要求和操作规程,所有的医疗机构和医务人员都应当遵守,而不应区分和医疗条件的差别。是否以及如何考虑地区、医疗条件等因素,应当结合具体情况来进行判断。


三、孕检、生产损害案件

产前检查过错缺陷婴儿出生,医院是否承担责任?

基本案情及争议焦点

廖某与陈某系夫妻。廖某因停经1月余,于200669日到重庆某大学附属第一医院(下称附一院)就诊,诊断为早孕,并于2006811日建立国围产保健手册。廖某于2006811日在附一院进行了血清学产前筛查,2006816日检测结果确定为胎儿21三体风险值高危,建议进一点就诊。嗣后,附一院对廖某作了两次羊水穿刺未见明显异常后,于20061010日为原告廖某作了脐带穿刺进一步检查。当日因原告廖某的胎儿过小,抽取脐血失败。在廖某及家属一再要求下,附一院于20061027日依据前两次羊水培养的情况作出胎儿羊水染色体核型正常,G显带未见明显异常的检验报告。此后,廖某一直在附一院进行常规的产前检查,至20061229日在附一院剖腹产下陈某某。陈某某经重庆医科大学附属儿童医院、附一院诊断为21三体综合征(先天愚型)。因此,陈某某、廖某、陈某认为附一院在对廖某的产前检查中存在医疗过错,未及时发现胎儿患21三体综合行征及其他病变的症状,违背风险告知义务而侵犯了原告廖某、陈某的终止妊娠的生育选择权,造成原告陈某某从出生即终身残疾,故起诉要求被告附一院赔偿陈某某康复费5万元、残疾赔偿金20万元、护理费36万元及精神损害抚慰金5万元,合计66万元。并申请对原告陈某某的伤残程度和护理费进行鉴定,以确定具体的残疾赔偿金和护理费。审理中,经附一院申请,法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对附一院的医疗行为进行了医疗过错责任鉴定,鉴定结论为:1.附一院对廖某产前保健检查过程中存在有过错;2.附一院的医疗过错行为与陈某某的出生存在因果关系,与陈某某所患21三体综合征无关。

争议焦点:

   产前保健检查存在过错,被告医院是否承担赔偿责任?被告医院对婴儿终身残疾的事实应否承担赔偿责任?

裁判要点:

   公民母婴保健的知情选择权及被告医院的诊疗行为与婴儿所患疾病的因果关系。

重庆市渝中区人民法院经审理认为,产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。经产前诊断,胎儿患严重遗传性疾病的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见。公民享有母婴保健的知情选择权。原告廖某怀孕后到附一院进行产前检查和围产期保健,经检测确定为胎儿21三体风险值高危,建议进一步就诊后,附一院虽经多次检测仍未能作出胎儿患有21三体综合征的准确诊断,侵犯了原告廖某、陈某终止妊娠的生育选择权,致使原告生育患有21三体综合征(先天愚型)的陈某某,造成原告廖某、陈某精神损害。经鉴定,附一院在对原告廖某产前保健检查过程中存在过错,且该医疗过错行为与原告陈某某的出生存在直接因果关系,至于原告廖某、陈某起诉要求赔偿精神损害抚慰金的理由正当,依法予以支持。至于原告廖某、陈某精神损害抚慰金的金额则应根据本案实际情况予以酌情确定。据此,一审法院判决被告医院赔偿原告廖某、陈某精神损害抚慰金4万元,驳回原告陈某某的诉讼请求。本案经二审终审,二审法院驳回上诉,维持原判。

1.

同类案件处理要旨及医疗风险防范

公民享有母婴保健的知情选择权。医院对孕妇进行产前检查,应当对胎儿进行先天性缺陷和遗传疾病的检查。经产前检查,医师发现或怀疑胎儿异常的,应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断,胎儿患有先天性缺陷、严重遗传性疾病以及因患严重疾病,继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见。医院在产前检查及诊断中未尽告知义务,致使孕妇生育缺陷婴儿的,应当承担相应的民事责任,但仅对与其产前错误诊断具有因果关系的损害后果承担赔偿责任。

在产妇生产过程中,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门制定的技术操作规范,实施消毒接生和新生儿复苏,预防产伤及产后出血等产科并发症,降低孕产妇及围产儿发病率、死亡率。医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程,提高助产技术和服务质量,预防和减少产伤。医疗机构及其医务人员因其过失造成产妇或者新生儿伤害的,如接生操作不当造成新生儿产伤的,医疗机构应当承担损害赔偿责任。

此外,医疗机构还应当按照国家有关规定开展新生儿先天性、遗传性代谢病诊断、治疗和监测。从事新生儿疾病筛查的医疗机构和人员,应当严格执行新生儿疾病筛查技术规范,保证筛查质量。医疗机构发现新生儿患有遗传代谢病和听力障碍的,应当及时告知其监护人,并提出治疗和随诊建议。


四、感染、传染案件

新生儿院内感染死亡,医院如何担责?

基本案情及争议焦点

20119月,张某因下腹疼入住商丘市某医院产科治疗,被诊断为:宫内孕35+2周,并于当日顺产一女婴。因属早产儿,婴儿被送入重症护室治疗。10日后,张某接院方电话,告知婴儿突发感染,病情危重。随后,该女婴被转往郑州某医院救治,仍抢救无效,于次日死亡。后张某夫妇将商丘市某医院告上法庭。诉讼期间,法大法庭科学技术鉴定研究所对上述医疗行为出具了鉴定意见:1.商丘市某医院对张某之女实施的医疗行为中存在未及时复查血常规、血气分析、胸片等必要的辅助检查、调整抗生素不及时,对病情重视不够等医疗过失;2.商丘市某医院的医疗过失行为与张某之女死亡后果有一定的因果关系,参与度考虑C级(建议25%)。

争议焦点:医院对于新生儿突发感染死亡,应否承担赔偿责任?

裁判要点:

法院经审理认为,张某因分娩到商丘市 某医院住院,双方之间形成了医疗服务关系,院方应当严格按照医疗操作规程给予婴儿生命健康安全的医疗保障。然而,院方在张某所生女婴出现高危症状后,未尽到高度注意义务,在诊疗行为中存在医疗过失,而且过失行为与女婴死亡之间存在因果关系,因此,院方应当对此后果承担赔偿责任。根据司法鉴定意见和本案案情,法院确定商丘市某医院承担25%的赔偿责任,并酌定赔偿精神抚慰金3万元。

同类案件处理要旨

1.医院感染常见种类。近来年,国内发生多起严重医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者的经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其医务人员个人带来了巨大损失。所谓医院感染,就是指住院病人在医院获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染,通常可分为呼吸系统医院感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、血液系统医院感染、皮肤软组织医院感染等。

2.医院感染事件多发原因。之所以医院感染事件多发,主要是由于医院及其医务人员对医院感染的危害性认识不足,不能严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度,医院规章制度不全,致使感染源传播,缺乏对消毒灭菌效果的有效监测,不能有效地控制医院感染的发生。此外,在综合性医院的门诊,不同科室的门诊同处一楼,就诊人数多,人员流动性大,发生交叉感染和传染病传播的风险较大。

关于医院感染的对象,广义地讲,包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等,这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可称为医院感染,但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂,获得感染的因素较多,也比较复杂,常常难以确定感染是否来自医院,因此实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

3.预防和控制医院感染、传染事件为了预防和控制医院感染、传染事件的发生,各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。同时,医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发,分析感染源、感染途径,采取有效的处理和控制措施,积极救治患者。医疗机构及其医务人员违反医院感染、传染管理的法律法规、规章制度和操作规范,未尽高度注意义务,造成患者发生医院感染、传染而受到损害的,医疗机构应当承担医疗损害赔偿责任。实践中,一些受到医院感染损害的患者通过向人民法院起诉的途径获得了赔偿,但更多的情况是,发生医院感染事件后,特别是发生严重的集体感染事件后,通常由有关政府部门出面进行处置,对医院机构及其责任人员给予行政处罚甚至追究刑事责任,并通过协调、协商等方式对受害人给予赔偿。


五、医疗机构不承担责任的情形

患方拒绝手术签字,医院可否免责

基本案情及争议焦点

李某因受凉出现咳嗽、咳黄痰伴咯血10天,呼吸困难一周,于20071120日到北京济润中西医诊所就诊,接诊护士当时发现病人病情很重,立即劝其到大医院就诊。李某遂于1121日下午到朝阳区某医院呼吸内科门诊就诊。因李某病情危重且经济状况不佳,医院决定欠费收入院治疗。李某在朝阳区某医院住院后,病情发展迅速。朝阳区某医院在诊疗过程中,决定对其实施剖宫产手术。由陪同诊治的李某男友肖某拒绝在手术同意单上签字,并以患者家属身份签字:拒绝剖腹产生孩子,后果自负。肖某。最终,李某因妊娠晚期患双侧弥漫性支气管炎合并小叶肺炎,继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合症,出现呼吸循环衰竭死亡。李某的父母以朝阳区某医院应对李某的死亡承担责任为由起诉至朝阳区人民法院,要求朝阳区某医院赔偿各项损失共计100余万元。

争议焦点:在患者生命垂危的情况下,医疗机构与患者本人或近新属就实施紧急救治行为意见不一致时,应当如何处理?

裁判要点:

1.医院行为与患者死亡的因果关系。朝阳区人民法院经审理认为:朝阳区某医院作为医疗机构,依法应当就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据鉴定结论及答复函,朝阳区某医院对患者李某的诊疗过程中存在一定不足,但患者李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关,医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。

2.本案责任认定及处理结果。朝阳区人民法院认为:患者入院时自身病情危重,患方依从性又较差,朝阳区某医院履行了医疗方面法律法规的要求,而患方却不予配合,这些因素均是造成患者最终死亡的原因。朝阳区某医院表示愿意给予患者家属经济帮助,法院也认为可由朝阳区某医院给付李某父母适当的经济补偿,具体数额由法院酌定。朝阳区人民法院一审判决朝阳区某医院向李某父母共支付人民币10万元。本案二审中,二审法院认为:根据鉴定结论及答复函,朝阳区某医院做出的初步诊断和处置符合诊疗常规,不存在过错。应当指出,患者在诊疗过程中,应当信任医院的诊疗行为并对医院的诊疗行为予以充分配合。李某在朝阳区某医院诊疗过程中,病情发展迅速,临床抢救进机不容耽搁,此时患方的依从性对最终结果有十分重要的影响。而在李某病情危重的情况下,患方对于治疗仍采取不配合的态度,其消极的行为影响了医院对李某的抢救治疗。二审法院判决驳回上诉,维持原判。

3.

 

   同类案件处理要旨

   医疗机构在什么情形下可以免责?侵权责任法第三章对侵权责任的一般免责情形作了规定,其中受害人的故意、不可抗力等免责情形,对于医疗损害责任也同样适用。除此之外,为了促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展,《侵权责任法》第60条针对医疗侵权的特殊性,规定了患者不配合医疗机构进行诊疗等三种医疗机构不承担责任的情形。

1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的,医疗机构不承担赔偿责任。

关于紧急情况下未经患者同意医疗机构可否紧急施救的问题,《侵权责任法》第56条作了特别规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或其近亲属意见的,经医疗机构负责人或授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。根据这一规定,医疗机构及其医务人员未经患者及其近亲属同意,可以采取紧急医疗措施的要件是:(1)出现必须采取相应医疗措施的紧急情况。该条例举的紧急情况主要指需要立即抢救生命垂危的患者这一情况,此外也包括其他一些紧急情况,例如需要立即对患者采取手术或其他紧急医疗措施,否则可能对患者的身体健康造成严重损害或造成身体残疾的情况。(2)不能取得患者或其近亲属的意见。正是由于在客观上无法取得患者或近亲属的意见,该条才赋予了医疗机构及其医务人员在紧急情况下采取医疗措施的权利。不能取得患者或其近亲属意见,主要是指患者处于昏迷等状态不能表达自己的意志,又无亲属或关系人在场,也联系不到其近亲属的情况,不包括患者或其近亲属明确拒绝采取医疗措施的情况。也就是说,如果患者或其近亲属已经明确表示拒绝采取医疗措施,那么就没有适用该条的余地,医疗机构也无权违反患方意志而强行行使紧急救治权,上述案例即属于这种情况。(3)须经医疗机构负责人或授权的负责人批准。只有依法履行批准手续的,医务人员才可以立即实施相应的医疗措施。

2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的,医疗机构不承担赔偿责任。

    3.限于当时的医疗水平难以诊疗的,医疗机构不承担赔偿责任。


六、医方举证责任案件

患儿父母状告卫生院,举证责任谁承担?

基本案情及争议焦点

韦某于2009810日出生,2010367时,韦某因发烧、呕吐两天到被告(某卫生院)处就诊,被告医务人员经检查要求韦某入院治疗,韦某的父母(本案两原告)随即办理了住院手续。入院后,被告对韦某的病情诊断为支气管炎,并对症状进行了治疗。当天下午6时许,两原告在韦某输液治疗结束后未办理出院手续,也未征得被告医务人员同意,便携带韦某回家。

次日凌晨2时许,韦某病情加生、恶化,原告韦某某在245分、47分拨打被告急诊电话呼救,要求紧急出诊抢救。接到急救电话后,被告医务人员随即安排出诊。在出诊途中,因医务人员不熟悉通往两原告住所的具体方位,曾三次用手机拨打原告韦某某电话问路。320分,被告的救护人员到达两原告住所后立即对韦某进行抢救。不久,韦某经抢救无效死亡。抢救结束后,医务人员告知原告:如对死因有疑,要保留尸体。

37日,原告对韦某的死因提出异议,被告告知:如果对卫生院所作的解释或处理结果不服可向上级医疗事故鉴定机构申请做医疗事故鉴定及尸体解剖鉴定。韦某死亡后,两原告自行掩埋韦某的遗体。事后,两原告以被告存在诊疗过错、没有及时出诊抢救为由起诉到法院,要求被告承担全部赔偿责任。

根据被告的申请,法院委托南宁市医学会对被告的医疗行为进行医疗事故技术鉴定。该会作出《医疗事故技术鉴定书》,认为:第一,根据患儿的病史及入院时的临床表现,医方诊断为支气管肺炎,住院治疗,住院期间的用药治疗符合常规;第二,患儿在住院期间未办理出院手续离院回家,出现病情变化后,医方能履行出诊义务,尽到相应的职责;第一,依据目前提供的证据,不能确定患儿的死亡原因,鉴定结论为:本病例不属于医疗事故。

原告对上述鉴定结论不服,又申请进行医疗过错鉴定,经协商,双方一致同意委托广西金桂司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。经法院委托,该鉴定中心复函:医患双方需要对韦某的死因有统一的认定后,方能接受委托。经法院组织当事人协商,原、被告均认为对韦某的病症诊断正确,但未能协商确定韦某的具体死因,因此,该中心不接受法院委托,本案医疗过错鉴定无法进行。

争议焦点:被告卫生院的诊疗、抢救行为是否存在过错,应否承担赔偿责任?本案被告应当承担哪些举证责任?

 


实务界观点

一是,根据《侵权责任法》第七章规定,医疗损害赔偿纠纷案件实行谁主张,谁举证的举证责任分配原则,除《侵权责任法》第58条规定的三种过错推定情形以外,均由患者承担举证责任。

二是,医疗损害赔偿纠纷案件应适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第(8)项规定适用举证倒置规则。

三是,《侵权责任法》第54条规定了医疗损害责任适用过错原则,并未规定因果关系的问题,因此举证责任应当分配为患者对医疗机构的过错这一要件承担举证责任,而医疗机构应对不存在损害因果关系承担举证责任。

 

《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》(2004412日)


 

七、护理过失案件

患者跳楼自杀,医院护理过失应否担责?

基本案情及争议焦点

黄某、陈某系黄某某的父母。黄某某因患白血病于2009114日到被告医院进行住院治疗。2009429日,黄某某及其父亲在异基因造血干细胞移植知情同意书上签字,同意委托被告医院进行异基因造血干细胞移植术。51日起,黄某某开始进行骨髓移植阶段治疗,被安排到无菌室进行预处理治疗,停一级护理改为特级护理,约半小时或一小时一次护理记录,持续心电监护。不允许外人陪护与接触,也不允许患者走出无菌室,吃喝拉撒睡等全部由护士处理。录像显示:2009510日早晨538分,护士发放口服药,患者入睡中,没有交谈。6时左右,黄某某从所住移植舱中自行走出,经工作人员通道进入8楼楼梯间后,未停留直接到7楼并继续沿楼梯向下走。当时病区楼层值班处并无值班人员,黄某某未受到任何医护人员的发现和阻拦。当日凌晨65分,物业听说有人坠楼,通知医护人员立即去现场,并通知值班医师。同时,去抽血的夜班护士也发现患者不在舱内,立即寻找病人,马上拨打家属电话。615分左右,将患者送到航天中心医院急诊科抢救。815分黄某某抢救无效死亡。经鉴定黄某某符合高坠死亡。

黄某、陈某认为,被告医院对黄某某实行24小时心脏监护,一旦拔掉就会报警,被告医院没有及时发现,应承担责任。如当时病区有护士值班及时发现黄某某出舱,劝其回去,就不会发生跳楼事件。被告医院不履行起码的安全陪护义务,造成黄某某的死亡,给其造成巨大经济损失和精神伤害。故诉至法院,请求判令被告医院赔偿经济损失共计648202元。被告医院辩称:黄某某趁护士忙于给其他病人抽血之际,从移植舱走出,自杀坠楼身亡,医院在医疗护理中没有过错,护理达到了特级护理的要求。黄某某离开监护舱后,被告及时发现,寻找和进行了抢救。黄某某是精神正常的成年人,完全能够辨认和控制自己的行为,已向其告知不能离开监护舱,其自己离开无菌室并选择跳楼,医院无法察觉、预防及阻止。

争议焦点:患者自杀医院是否还要承担赔偿责任?如何认定医院是否尽到护理义务?


1.被告医院是否存在护理过失。

2.本案因果关系及赔偿责任的认定。


同类案件处理要旨

近年来,医疗机构护理工作中存在的问题受到越来越多的关注。医护人员护理工作中违反护理规范和工作标准,违反护理人员应尽的注意义务,造成患者人身损害的,构成护理过失,医疗机构应当依法承担医疗损害赔偿责任。在护理过失案件中,除上述案例中护理人员未尽护理职责,导致患者发生自杀等意外事故的,最为常见的就是护士在治疗过程中发错药、打错针给患者造成不良后果的情况。实践中,比较常中见的护理过失主要有以下几种情况:一是对病情了解不周密、不及时;二是不认真履行护理规则,对昏迷状态下的患者、行动不能自理的患者、小儿患者等,不认真执行护理规则,不采取必要的安全措施,发生患者坠床,造成外伤,各种引流管及静脉输液脱出,气管套管脱出堵塞,窒息死亡等;三是防范措施不当,对患者的反常思想情绪不细心观察,不采取防范措施,不做必要的开导工作;四是违反保护性医疗制度,向患者透露病情,使患者失望,丧失对疾病的信心,产生厌世自杀念头,寻机自杀等;五是不按规定执行床旁交接班制度,遗忘医嘱、遗忘危重患者的特殊处理,造成严重不良后果;六是护士不认真执行医嘱,错抄医嘱,遇到疑难问题不请示、不报告,为使病人安静使用大剂量镇静药、麻醉药,造成不良后果等。

为了避免发生护理过失,医院应当根据国家有关规定,结合实际情况制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保障患者安全,提高护理质量。护士执业,应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定,认真从事护理活动,履行保护患者生命、减轻痛苦、增进健康的职责。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,严格按照护理程序开展护理工作。在护理工作中,护士应当密切观察患者的生命体征和病情变化;正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;提供护理相关的健康指导等等。

 

护理过失关联案例

静脉输液致患者死亡,医院承担赔偿责任。病员,女,76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染,肺心病及肺所肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带,当完成静脉穿刺固定钟头后,由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住,所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶,交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液,然后接上输液管进行补液。在输液过程中,病人多次提出手臂疼及滴速太慢等,乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致,并且解释说:因为病情的原因,静脉点滴的速度不宜过快。经过6个小时,输完了500毫升液体,由护士丙取下输液针头,发现局部轻度肿胀,以为是少量液体外渗所致,未予处理。静脉穿刺9个半小时后,因病员局部疼痛而做热敷时,家属才发现止血带还扎着,于是立即解下来并报告护理员乙,乙查看后嘱继续热敷,但并未报告医生。止血带松解后4个小时,护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个,误认为是热敷引起的烫伤,仍未报告和处理。又过了6个小时,右前臂高度肿胀,水泡增多而且手背发紫,护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院,因未联系到救护车暂行对症处理。两天后,病人右前臂远端2/3已呈紫色,只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见,转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭,于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定,结论为一级医疗责任事故。

   分析:本案是一起违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程,在完成静脉穿刺之后,未能及时松解止血带,是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时,护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护士乙去完成,也是对工作不负责的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限,对于病人在输液过程中出现的手臂疼、滴速慢等现象不能正确理解,未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致,因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处,致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外,护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时,且已出现水泡时,仍未对此事引起注意,未向医生报告此事,使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生 20小时后,组织会诊并决定转院是正确的,但在救护车联系不到的情况下,未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊,共同研究应急抢救措施,而是消极地对症处理,使病人又延误治疗两天,所以该院院长也对本案负有责任。处理:免去病人全部住院费,并给家属一次性补偿5000元。


八、鉴定的启动、鉴定程序与内容

患者输液致心律失常死亡,家属可否申请医疗损害鉴定?

   基本案情及争议焦点

   20111112日上午,王某(女)因胃肠不适,全身酸软无力到金牛区某诊所就诊,金牛区某诊所给予碳酸氢钠、庆大霉素、西米替丁、黄芪、氧氟沙星等药物静脉滴注。王某输液完毕后自行回家休息。事后王某亲属发现王某出现意识丧失、晕倒、呼之不应时,又将王某送往金牛区某诊所处,因病情危重,遂送往五块石医院抢救,经半小时抢救后王某清醒,又转入成都大学附属医院进一步抢救治疗,最终因病情加重,抢救无效,王某于20111112日死亡。同时,成都大学附属医院出具死亡医学证明书。1113日,金牛区某诊所与死者丈夫达成协议,载明:经李某、黄某医生双方友好协商,由黄某医生出于人道主义精神,给予死者王某后续一切费用100000元作为补偿……注明,此协议为一次性解决等内容。当日金牛区某诊所向李某支付了10万元。2011127日,李某及其女儿、王某父母等四人提起诉讼,以金牛区某诊所有欺诈行为,双方签订的协议内容显失公平为由要求金牛区某诊所对其医疗损害行为承担责任并予赔偿。

诉讼期间,经李某等四原告申请鉴定后,一审法院于2012314日委托四川西南司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。417日,四川西南司法鉴定中心作出鉴定退案通知,认为鉴定中心收到鉴定材料不全,故无法鉴定,不予受理。经四原告再次申请,一审法院于同年612日以委托成都医学会进行医疗损害鉴定。920日,成都医学会作出《医疗损害鉴定书》,鉴定认为:1.医方的医疗行为存在以下过错:(1)医方无对患者行疾病的相关检查记录,且无门诊病历及输液治疗执行记录。(2)患者就诊进无酸中毒的表现及检查结果,医方对患者输入250ml碳酸氢钠无依据,输入后可导致或加重患者发生低钾,诱发心律失常。(3)医方对患者使用庆大霉素和氧氟沙星两联抗生素依据不足。西米替丁与庆大霉素联合使用有加生肌肉神经的阻滞作用,且不宜一组输注。医方使用庆大霉素剂量、浓度超过常规限量。2.医方使用西米替丁不违规,但该药存在心律失常的副作用。患者在外院的心电图及心肌酶谱检查等实验室检查结果提示患者存在心肌损害等多脏器损害,患者死亡多系致命性室性心律失常所致。由于没有尸检,引起患者致使性室性心律失常的原因不能最终明确,但不能排除与医方的上述过错行为无因果关系。因金牛区某诊所对医疗损害鉴定书所涉及内容提出异议,成都医学会又于20121228日作出质询意见回复函,对医疗损害鉴定的法律依据和医疗损害鉴定程序进行了说明,同时说明了未做金牛区某诊所医疗行为的过错与王某的损害参与度大小鉴定的理由。

争议焦点:原告方与被告诊所所达成的补偿协议是否有效?被告诊所的错误诊疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系,被告诊所是否应当承担医疗损害赔偿责任?

裁判要点:

1、原、被告双方达成的补偿协议的效力。

    二审法院认为,本案中,双方签订的协议是李某与被告上诉人金牛区某诊所的法定代表人黄某之间达成的,上诉人王某某(死者父亲)作为见证人在协议上签字认可。而上诉人邓某(死者母亲)未授权李某签署协议也未在协议上签字,且其向法院提起诉讼已经表明对该协议不予认可,故该协议不具有法律约束力。

2、对被告医疗损害责任的认定。

    二审法院认为,死者王某曾经因肠胃不适、全身酸软无力到金牛区某诊所就诊,因病情加重被送往五块石医院、成都大学附属医院抢救,后因抢救无效死亡。根据成都市医学会医疗损害鉴定书,金牛区某诊所使用碳酸氢钠无根据,可诱发心律失常,使用庆大霉素与氧氟沙星两联抗生素不当,有加重致命性室性心律失常之间的因果关系。因未进行尸检,金牛区某诊所的过错在王某死亡中的原因大小无法查清,但综合考虑王某的原发病情、死亡原因和造成原因力无法查清的责任大小,法院认为被上诉人金牛区某诊所应当承担主要责任,酌情确定被上诉人金牛区某诊所承担70%的责任。二审法院终审判决金牛区某诊所赔偿死者家属共计34万多元。

同类案件处理要旨

1、鉴定程序的启动。

2、鉴定程序。

3、鉴定内容。

 


九、暴力伤医的罪与罚

暴力伤医事件频发,严重违法怎能容忍?

湖南女医生被打视频:

http://mp.weixin.qq.com/s/m8NJ5dJwNn4GsTDCPp3CXA

基本案情及争议焦点常宁律师,常宁县律师,常宁离婚律师,常宁交通事故律师,常宁刑事辩护律师,常宁经济合同律师,常宁民事律师,常宁劳动工伤律师,常宁市知名律师,常宁知名律

 

  2012320日,连某到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔微创手术,主刀医生为该院耳咽喉科副主任医师蔡某,手术成功。但连某在术后时常感到鼻子勇气不畅,20121228日,连某第一次到温岭市第一人民医院医务部投诉,此后又陆续投诉多次。医院组织医生为连某先后两次进行了会诊,但未找出原因。连某又前往台州市中心医院、浙医一院就诊,两次诊断结果都表明不需要再动手术。2013514日,温岭市第一人民医院邀请浙江大学邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连某会诊,会诊结论为:手术良好,不需要再做手术。20131025日上午8时许,连某手持榔头、尖刀直奔温岭市第一人民医院五楼蔡某所在门诊室,里面的5名病人发现后,死死抵住办公室门。连某用榔头敲碎门上玻璃,随后进入另一间开着门的门诊室,将坐诊的主任医师王某某刺伤。王某某胸口流着血跑出门诊室,逃向口腔科病室。主治医师王某听到对面门诊室的吵闹声,随即起身察看,正好看到王某某跑出门诊室,而连某紧追其后。连某扭住王某某,刀口直刺其心脏。王某上前夺刀,右上胸也被捅了一刀。连某跑进放射科,将副主任医师江某捅成重伤,最终被赶来的医院保安制胜。该案造成3名医生被捅伤,其中耳咽喉主任医师王某某因抢救无效死亡。

争议焦点:

患者使用暴力伤害医生,应当承担什么法律责任?

裁判要点:

2014122日,该案在浙江台州市中级人民法院开庭审理,检方以故意杀人罪起诉被告人连某。连某供认不讳,并当庭向受害人及家属表示道歉。对于辩护律师关于其有精神病的说法,连某予以否认,并坚持认为医生对其鼻子做的手术有问题,怀疑医院检查造假。2014127日,台州市中级人民法院一审判处被告人连某死刑,剥夺政治权利终身。201441日下午,浙江高级人民法院对温岭杀医案进行了二审公开宣判,驳回被告人连某的上诉,维持台州市中级人民法院对被告人连某的死刑判决,并依法报请最高人民法院核准。

同类案件处理旨要

1.恶性医患冲突现状。近来年,恶性医患冲突逐年上升,并从传统的急诊、儿科等医院暴力多发科室向一些普通科室蔓延,暴力伤医事件不断见诸媒体。2012年,全国共发生恶性伤医案件11起,造成35人伤亡,其中,死亡7人,受伤28人,涉及北京、黑龙江等8省市。中国医院协会完成的调查报告《医院场所暴力伤医情况》显示:发生医生受伤事件的医院,2008年为47.7%2012年上升为63.7%;医务人员遭到谩骂、威胁事件,2008年每所医院发生的平均数为20.6次,2012年为27.3次。侵权责任法颁布施行后,医患纠纷和医患暴力冲突不仅未减少,反而增多。2013年仅8个月时间,伤害医务人员事件就达2240件,比2012年增加了20%。据中国医师协会不完全统计,2013年全国影响较大的伤医暴力案件共有16起。其中,温岭杀医案、河北馆陶女医生遭患者家属殴打辱骂后坠楼身亡等案件都成为舆论关注焦点。

201435日,广东潮州发生严重辱骂医生、百人押医生游行事件。201436日下午,全国政协医卫界别90位委员联名向大会递交紧急提案,建议将医疗机构列为公共场所进行安保,并由国务院法制牵头,尽快制定出台《医疗机构治安管理条例》,阻止医院暴力事件再次发生,维护医疗秩序,维护医生的尊严和生命。

2.医患矛盾紧张原因。医患矛盾之所以如此紧张,有着深刻而复杂的社会原因。长期以来,我国医疗卫生体制改革滞后,医疗资源供给不足与人民群众日益增长的就医需求之间矛盾突出,老百姓看病难,看病贵的问题日益明显;部分医疗机构的服务质量和医疗水平滞后,医务人员责任心不强,服务态度不好,因医疗过失造成患者人身损害的情况时有发生;医疗机构及医务人员受到经济利益驱动,过度医疗现象普遍;医学科学专业性强,医疗信息不对称,医患双方缺乏有效的沟通与理解;患者对诊疗效果的要求越来越高;个别患者及其家属缺乏法制观念,不懂得通过法律途径解决纠纷等,这些都是导致医患矛盾不断尖锐的因素。暴力伤医已成为亟待解决的社会问题,需要全社会共同反思,协力解决。

无论暴力伤医生事件的背景和原因是什么,对于暴力伤医的一个基本共识是,暴力伤医是一种严重的违法犯罪行为,不仅给医务人员造成了巨大的人身伤害,也产生了极为恶劣的社会影响,因此,必须依法严惩。

暴力伤医者首先应当依法承担行政责任或者刑事责任。例如,殴打医务人员或故意伤害医务人员身体的,可以由公安机关依照治安管理处罚法的规定处以五日以上十五日以下拘留,并处二百元以上一千元以下罚款;非法限制医务人员人身自由的,可处五日以上十五日以下拘留,并处二百元以上一千元以下罚款。造成医务人员人身伤害,情节比较严重,构成犯罪的,依照刑法的有关规定追究刑事责任。例如,对治疗效果不满意,对经治医生实施人身伤害甚至杀害医生的,构成故意伤害罪或故意杀人罪;以暴力或者其他方法公然侮辱医务人员的,构成侮辱罪;随意欧打、追逐、拦截、辱骂、恐吓医务人员,情节恶劣的,构成寻衅滋事罪,等等。

3.暴力伤医者需要承担的责任。暴力伤医者还应当依照侵权责任法的规定承担民事责任。无论伤医者的行为是否构成犯罪,受害医务人员都可以要求加害人对其造成的身体伤害及精神损害给予民事赔偿。如果公安机关认为暴力伤医行为已经涉嫌犯罪而进行刑事侦查的,受害人可以在刑事诉讼过程中提起刑事附带民事诉讼的,可以在刑事判决生效后另行提起人身损害赔偿之诉。受害人可以要求加害人承担停止侵害、赔礼道歉、消除影响、赔偿损失等责任。造成医务人员人身伤害的,应当依法赔偿其医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金或者死亡赔偿金等损失。

4.证据意识。医务人员要及时保管好各种资料,封存现场实物。如应当将死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录在医患双方在场的情况下封存和启封,交由医疗机构保管,留作证据使用,以正确处理确定各方法律责任。


关联案例医闹的法律责任与化解途径

聚众医闹扰乱秩序,医患矛盾何时了?

基本案情及争议焦点

被告人汪某儿、汪某平的母亲因病送某医院住院就诊,后病情恶化。汪某儿等认为医院过错。在院方与死者家属协商解决期间,被告人徐某、汪某儿、汪某平、徐某某、汪某云以主治医生未到场为由开始吵闹并殴打被害人姜某、褚某等,致姜某、褚某轻伤,会议室内桌椅及被害人的眼镜、西装、手机等财物受损(价值1718元)。汪某儿部分亲友还采用辱骂、推倒等方式阻碍到场民警依法执行职务,哄闹持续1小时以上,严重扰乱了医院的正常工作秩序。20124月,富阳市检察院向富阳法院提起公诉,指控被告人徐某等5人犯聚众扰乱社会秩序罪。附带民事诉讼原告人医院、姜某等提出附带民事诉讼,要求赔偿经济损失合计79732.98元。

争议焦点:死者家属聚众医闹扰乱医疗秩序,应当承担什么法律责任?

裁判要点:

  富阳法院经审理认为,被告人徐某等5人聚众扰乱社会秩序,致使医疗工作无法进行,造成严重损失,情节严重,其行为均已构成聚众扰乱社会秩序罪,遂判处徐某、汪某儿、汪某平有期徒刑一年至一年零八个月不等;判处徐某某、汪某云有期徒刑一年,缓刑一年至二年不等。附带民事诉讼原告人各项损失合计58725元,由徐某、汪某儿分别赔偿14681元,汪某平,徐某某分别赔偿11745元,汪某云赔偿5873元,并互负连带赔偿责任。

 


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